諾如病毒胃腸炎診療方案(2025年版)

諾如病毒胃腸炎是由諾如病毒(Norovirus，NoV)感染引起的急性消化道傳染病，具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒胃腸炎按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的丙類(lèi)傳染病中“除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病”進(jìn)行報(bào)告和管理。為進(jìn)一步規(guī)范諾如病毒胃腸炎臨床診療工作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。>>>商務(wù)洽談，點(diǎn)此處，在線咨詢

一、病原學(xué)

諾如病毒屬于杯狀病毒科諾如病毒屬，為單股正鏈無(wú)包膜的RNA病毒，在電鏡下呈小而圓的杯狀形態(tài)，直徑26~34nm。基因組全長(zhǎng)約7.5Kbp，含ORF1、ORF2和ORF3三個(gè)閱讀框，分別編碼非結(jié)構(gòu)蛋白(體內(nèi)可切割為六種)、主要衣殼蛋白(VP1)和次要衣殼蛋白(VP2)。

根據(jù)VP1氨基酸序列的進(jìn)化分析，諾如病毒可分為10個(gè)基因群(genogroups，GI~GX)，其中GI、GII、GIV、GVIII和GIX可感染人，GI和GII最常見(jiàn)。

諾如病毒在外環(huán)境中穩(wěn)定，在pH2.7的液體中3小時(shí)，地下水、冷藏和冷凍食品中數(shù)月后仍具有感染性。普通自來(lái)水中的游離氯、75%乙醇、60℃30分鐘等對(duì)諾如病毒作用有限。高濃度(1000~5000mg/L)含氯消毒劑作用1~5分鐘、85℃以上至少1分鐘可完全滅活諾如病毒。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源。

患者和無(wú)癥狀感染者是主要傳染源。感染者在潛伏期末開(kāi)始排毒，在出現(xiàn)癥狀后的24~48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，排毒時(shí)間可持續(xù)2~3周，免疫功能低下者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。

(二)傳播途徑。

主要通過(guò)糞-口途徑傳播。與感染者密切接觸或接觸含諾如病毒的吐瀉物或被病毒污染的環(huán)境或物品，攝入被諾如病毒污染的食物或水均可造成傳播。特定條件下，如沖洗嘔吐物、糞便時(shí)飛濺產(chǎn)生的氣溶膠，大量吸入也可感染。

(三)易感人群。

普遍易感。嬰幼兒、老年人、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良人群感染后更易發(fā)病。

(四)流行特征。

諾如病毒感染是引起急性胃腸炎暴發(fā)的主要原因之一，全年可發(fā)生，冬春季高發(fā)，易在封閉、人群密集的場(chǎng)所暴發(fā)。

三、發(fā)病機(jī)制

諾如病毒胃腸炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確。組織血型抗原H型、ABO血型和Lewis抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體。諾如病毒感染導(dǎo)致上皮細(xì)胞刷狀緣上多種酶的活性下降，引起空腸對(duì)脂肪、D-7木糖和乳糖等雙糖的一過(guò)性吸收障礙，腸腔內(nèi)滲透壓上升，腸腔液體增多而引起腹瀉。腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)酶活性異常致使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致惡心和嘔吐等癥狀。

四、病理改變

諾如病毒主要在腸道黏膜上皮細(xì)胞中復(fù)制，可見(jiàn)腸黏膜上皮細(xì)胞絨毛變短、變鈍，線粒體受損，無(wú)明顯細(xì)胞壞死，空腸黏膜完整。腸固有層可見(jiàn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變可逆，2周左右可完全恢復(fù)。

五、臨床表現(xiàn)

潛伏期1~3天，多為1~2天。

起病急，表現(xiàn)為急性發(fā)作的嘔吐、腹瀉，可伴惡心、腹痛、頭痛、肌痛等。成人腹瀉比兒童更常見(jiàn)，而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物為非血性，不含膽汁，腹瀉為黃色稀水便或水樣便，無(wú)黏液膿血，很少超過(guò)10次/天。約40%~50%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，常為中低熱，持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)24小時(shí)。

該病總體癥狀較輕，通常在2至3天內(nèi)消失。高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢，極少數(shù)病例發(fā)展成重癥。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)一般檢查。

1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常。

2.糞便常規(guī)：多為黃色稀水便或水樣便。鏡檢多無(wú)異常，偶見(jiàn)少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞。

3.生化：嚴(yán)重脫水者伴有尿素氮、肌酐升高及電解質(zhì)紊亂。

(二)病原學(xué)檢查。

諾如病毒病原學(xué)檢查標(biāo)本包括嘔吐物、糞便和肛拭子。

1.核酸檢測(cè)：諾如病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2.抗原檢測(cè)：諾如病毒特異性抗原檢測(cè)陽(yáng)性，肛拭子不推薦用于抗原檢測(cè)。

3.病毒分離：培養(yǎng)分離出諾如病毒。

七、診斷

(一)診斷原則。

1.結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析作出診斷。

2.如無(wú)嚴(yán)重癥狀或不屬于聚集疫情中的病例，通常無(wú)需病原學(xué)檢查來(lái)確診諾如病毒胃腸炎。如發(fā)現(xiàn)有共同暴露史的2例及以上以嘔吐、腹瀉為主要表現(xiàn)的病例，應(yīng)懷疑諾如病毒胃腸炎暴發(fā)，上報(bào)疾控部門(mén)并開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)。

(二)病例定義。

1.疑似病例。

流行季節(jié)，具有以下流行病學(xué)史之一，且符合上述臨床表現(xiàn)者：

(1)發(fā)病前3天內(nèi)與胃腸炎患者有密切接觸史或共同暴露史;

(2)發(fā)病前3天內(nèi)食用過(guò)貝類(lèi)、漿果等生冷食物或飲用了可能被污染的水;

(3)發(fā)病前3天內(nèi)有衛(wèi)生條件較差地區(qū)的旅行史或人群密集的封閉或半封閉場(chǎng)所的停留史等;

(4)發(fā)病前3天內(nèi)與諾如病毒感染者有密切接觸史或有共同的諾如病毒暴露史。

2.確診病例。

疑似病例，諾如病毒核酸、抗原檢測(cè)陽(yáng)性或分離到病毒。

八、鑒別診斷

本病需與輪狀病毒等病毒性胃腸炎及其他感染性腹瀉鑒別，還應(yīng)與嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)及其他原因?qū)е碌姆歉腥拘愿篂a鑒別。

九、治療

尚無(wú)針對(duì)諾如病毒的有效抗病毒藥物，以對(duì)癥和支持治療為主。治療主要目標(biāo)是緩解癥狀，預(yù)防和治療脫水，維持電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。

(一)一般治療。

應(yīng)給予富含水分的清淡飲食，以含鹽的淀粉類(lèi)熟食為主。糞便成形后可逐漸恢復(fù)正常飲食。

吐瀉較重者可予止吐劑，如甲氧氯普胺、昂丹司瓊等。有明顯痙攣性腹痛者可口服匹維溴銨等解痙藥。

(二)補(bǔ)液治療。

輕中度脫水首選口服補(bǔ)液，不能口服或重度脫水者給予靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液原則是早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。脫水癥狀改善后改為口服。老年人、嬰幼兒及心肺功能不全的患者補(bǔ)液不宜過(guò)快，邊補(bǔ)邊觀察治療反應(yīng)。

(三)消化道黏膜保護(hù)。

可使用蒙脫石散。成人：3.0g/次，1日3次。兒童：1歲以下1.0g/次，1日3次;1~2歲1.0~2.0g/次，1日3次;2歲以上2.0~3.0g/次，1日3次。

(四)中醫(yī)藥治療。

1.中藥治療。

(1)風(fēng)寒瀉

癥見(jiàn)：大便清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，或伴有惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊或指紋淡紅。

治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。

基本方藥：藿香正氣散。常用藥：藿香12g、大腹皮6g、白芷6g、紫蘇6g、茯苓6g、半夏曲9g、白術(shù)9g、陳皮9g、姜厚樸9g、桔梗9g、炙甘草6g。

加減：若表邪偏重，惡熱無(wú)汗，加荊芥、防風(fēng);氣滯腹痛，加木香、延胡索;腹脹、苔膩加厚樸。

常用中成藥：藿香正氣水(丸、片、膠囊、顆粒、口服液、軟膠囊)。

(2)濕熱瀉

癥見(jiàn)：大便瀉下急迫，氣味臭穢，腹痛陣作，煩熱口渴，肛門(mén)灼熱，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。

治法：清腸解熱，利濕止瀉。

基本方藥：葛根芩連湯。常用藥：葛根15g、黃芩9g、黃連9g、甘草6g。

加減：惡心、苔膩加藿香、佩蘭;嘔吐加姜半夏、竹茹;腹痛加木香。

常用中成藥：葛根芩連丸(片、膠囊、顆粒、口服液)、腸炎寧片(顆粒)。

(3)脾虛瀉

癥見(jiàn)：大便時(shí)溏時(shí)瀉，食后即瀉，神疲倦怠，脘腹綿綿作痛，嘔吐。舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱或指紋淡。

治法：健脾益氣，滲濕止瀉。

基本方藥：參苓白術(shù)散。常用藥：人參12g、茯苓12g、白術(shù)12g、蓮子肉6g、山藥12g、砂仁6g、炒白扁豆9g、薏苡仁6g、桔梗6g、炙甘草6g。

加減：納呆加炒蒼術(shù)、陳皮、藿香;腹冷，大便清稀不化者，加炮姜;久瀉不止加肉豆蔻、石榴皮。

常用中成藥：小兒腹瀉寧。

(4)脾腎陽(yáng)虛瀉

癥見(jiàn)：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，或見(jiàn)脫肛，形寒肢冷，面色?白，精神萎靡，寐時(shí)露睛。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈細(xì)弱或指紋淡。

治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。

基本方藥：附子理中湯合四神丸。常用藥：制附子6g、人參6g、干姜5g、白術(shù)9g、吳茱萸3g、補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g、五味子6g、炙甘草6g。

加減：脫肛加炙黃芪、升麻;久瀉滑脫不禁加訶子、石榴皮、赤石脂。

2.中醫(yī)特色療法。

(1)穴位貼敷技術(shù)

①暖臍貼

藥物：白胡椒、炒砂仁、丁香、肉桂等，用姜汁或凡士林等賦形劑調(diào)勻。

穴位：神闕、足三里等。

功效：健脾益氣、溫中散寒。

適應(yīng)癥：風(fēng)寒瀉、脾虛瀉。

②瀉利平貼

藥物：苦參、薤白、麩炒蒼術(shù)等，用姜汁或凡士林等賦形劑調(diào)勻。

穴位：神闕、足三里等。

功效：清熱利濕。

適應(yīng)癥：濕熱瀉。

(2)艾灸

穴位：神闕、足三里。

功效：溫陽(yáng)散寒、健脾止瀉。

適應(yīng)癥：風(fēng)寒瀉、脾虛瀉、脾腎陽(yáng)虛瀉。

(3)推拿

穴位：脾經(jīng)、胃經(jīng)、天樞、足三里、七節(jié)骨。隨證加減：風(fēng)寒瀉加推三關(guān);濕熱瀉加清小腸;脾虛瀉重用補(bǔ)脾經(jīng);脾腎陽(yáng)虛瀉加揉氣海、腎俞。

功效：健脾止瀉。

適應(yīng)癥：風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、脾虛瀉、脾腎陽(yáng)虛瀉。

注：考慮本病兒童多見(jiàn)，上述中藥劑量為4~7歲患兒常規(guī)用量，臨床可根據(jù)病情、體質(zhì)、地域及不同年齡段酌情增減。中成藥用法及用量參照說(shuō)明書(shū)，無(wú)兒童用法用量者可據(jù)成人用量酌情應(yīng)用。藥物特殊煎服法請(qǐng)遵醫(yī)囑。

十、預(yù)防

目前尚無(wú)預(yù)防諾如病毒感染的疫苗，主要采用非藥物性預(yù)防措施。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，使用有效濃度的含氯消毒劑進(jìn)行環(huán)境消毒，加強(qiáng)飲水和食品衛(wèi)生，保護(hù)水源不被糞便污染。

輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離，癥狀重者需送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病隔離治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制。隔離至癥狀完全消失后72小時(shí)或連續(xù)2次(間隔24小時(shí))糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測(cè)陰性。

來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳 、?國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司       相關(guān)閱讀：

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